Eメール１１９番通報システム【登録・内容変更・登録抹消】申込書

（申込先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
石狩北部地区消防事務組合
消　防　長　　　　　様
（申請者）
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　次のとおりEメール１１９番通報システム【登録・内容変更・登録抹消】について、「Eメール　　　１１９番通報システムのご利用案内」を承諾のうえ、申し込みします。
　
１　利用者（必須）
ふりがな		
氏　　　名		
住　　　所		
性　　別	男・女	生年月日	（ 明・大・昭・平 ）　　　年　　　月　　　日生	
障がい種別	聴覚　・　言語　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
登録メールアドレス	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　
※アドレスは正確にご記入ください。
※数字の上に点を付けてください。（例・・・）	
自宅FAX（電話）		
２　緊急時の連絡先（任意）※家族や親せきなどへの連絡を希望する方だけ、記入してください。
氏　　　名		利用者との関係		
電　　話	自宅		
	携帯		
≪備考≫
１　上記の（登録・内容変更・登録抹消）のいずれかに○を付けてください。
２　登録メールアドレスのアルファベット及び数字等は正確にご記入してください。
３　利用者が未成年の場合は保護者の同意が必要です。
４　申込書は、消防本部警防課又は最寄りの消防署、支署へ直接提出するか、消防本部警防課（〒061-3211 石狩市花川北1条1丁目2-3）へ郵送又はＦＡＸ（0133-74-7130）で申し込みください。
５  登録完了のメールが届くまで緊急通報はできませんので注意してください。
６　お問い合わせ先 　石狩北部地区消防事務組合消防本部警防課
    電話番号 ：（０１３３）７４－５３７５
　　ＦＡＸ   ：（０１３３）７４－７１３０

Eメール１１９番通報システム【登録・内容変更・登録抹消】申込書

（申込先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○年○○月○○日
石狩北部地区消防事務組合
消　防　長　　　　　様
（申請者）
申請者住所　石狩市花川北○条○丁目○○番地
申請者氏名　　　火消　消太　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　次のとおりEメール１１９番通報システム【登録・内容変更・登録抹消】について、Eメール　　　１１９番通報システムのご利用案内を承諾のうえ、申し込みします。
　
１　利用者（必須）
ふりがな	ひけし　しょうた	
氏　　　名	火消　消太	
住　　　所	石狩市花川北○条○丁目○○番地	
性　　別	男・女	生年月日	（ 明・大・昭・平 ）　○○年　○○月　○○日生	
障がい種別	聴覚　・　言語　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
登録メールアドレス	　○○○○　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　＠○○．○○．○○　　　　
※アドレスは正確にご記入ください。
※数字の上に点を付けてください。（例・・・）	
自宅FAX（電話）		
２　緊急時の連絡先（任意）※家族や親せきなどへの連絡を希望する方だけ、記入してください。
氏　　　名	火消　消子	利用者との関係	母	
電　　話	自宅	０１３３－○○―○○○○	
	携帯		
≪備考≫
１　上記の（登録・内容変更・登録抹消）のいずれかに○を付けてください。
２　登録メールアドレスのアルファベット及び数字等は正確にご記入してください。
３　利用者が未成年の場合は保護者の同意が必要です。
４　申込書は、消防本部警防課又は最寄りの消防署、支署へ直接提出するか、消防本部警防課（〒061-3211 石狩市花川北1条1丁目2-3）へ郵送又はＦＡＸ（0133-74-7130）で申し込みください。
５  登録完了のメールが届くまで緊急通報はできませんので注意してください。
６　お問い合わせ先 　石狩北部地区消防事務組合消防本部警防課
    電話番号 ：（０１３３）７４－５３７５
　　ＦＡＸ   ：（０１３３）７４－７１３０